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痔疮的诊断与治疗
肛瘘 肛裂
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肛垫和痔是什么关系？ 肛垫是英文字是“cushions”或“pades”指“护垫”、“垫肩”、“缓冲器”之意，它形象而又恰当地描绘了凸现肛腔的粘膜组织块的形态特点和功能特性。肛垫有3个，也可能有多个，或3个主垫及若干子垫。Thomson本人也不讳言，典型的3垫形态其出现率仅为19%。肛垫和痔的关系：现代学者普遍认为：“肛垫肥大下移而成痔”，“痔是肛垫支持组织变性的结果”，“痔是肛垫移位的临床表现和后果”。总之，痔的病因学概念是以肛垫是人体解剖正常部分为基础的。尽管是个“学说”，但它比较科学地提示了痔的配制，为当代肛肠党办广泛接受。“传统的静脉曲张学说未免过分简单化Oversimplication了，完全是误导。”到了1982年，他们明确地接受了痔的新概念，并强调“在治疗中，应尽可能地保存痔组织。”Goligher在他著《Surgery of the Anus,Rectum and Colon》（1975）-书中虽然也提到“痔是静脉曲张”，但他接着说：“将硬化剂注入痔体上方粘膜下层，发现比直接注入痔体，能更好地减少血供起到止血作用。”显然。2000年中华外科学会肛肠学组制定的《痔的诊治标准》中明确提出“痔是肛垫病理性肥大和移位”这一新概念。可以相信，随着学术交流的不断深入，我国医学教材将会有更多的更新。
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什么是肛垫？ 肛门衬垫、肛管血管衬垫，通常简称“肛垫”。肛垫并非独立的器官，而是指肛管内局部增厚的粘膜及下组织而言。不过，需要提出的是：包括肛垫在内的上述各种命名，作为一个解剖学名词，并未被国际解剖学名词编审委员会认可。作为一个外科学术语，也未被纳入现代医学大词典中。
历代解剖学家，在他们的著作中对肛管齿状线上区的粘膜下层，并未作过多文字描述，也没有给予什么特殊称呼。所以“肛垫”一词是临床学家为了临床需要，对肛管粘膜下层提出的一个代名词。 |
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为什么说“痔是人体正常解剖结构”？ 长期以来，由于人们对痔的概念认识模糊，临床上常根据体征和症状而诊断为痔；体征指肛垫增大，但是“大”不一定是病态。因为肛垫的大小与动静脉吻合管的开放或壮志凌云及垫内血供量的多少有关；它可随着腹内压变化与括约肌缩而增大或缩小。所以Thomson在他的《Solorectal
Disease》一书中强调指出：“肛垫大小每天或每小时都在变化，不可作为内痔分度的标准”，再者，肛垫的形状大小也有个体差异，有薄型、凸型、充血型、湿型等，不应称其为病。因而近代学者多主张体征加症状才称为病，或称“症状性痔”。我国学者不赞同这个见解，认为痔就是病，不管有无症状。看来，痔是病或不是病要靠其组织学表现来评估和鉴定了。 Davy和Duval(1976)强调痔的症状与组织学表现不一致。Bernstein(1983)在痔的组织切片内未发现曲张静脉，在脱出性痔的上方直肠粘膜下有Treitz肌变性断裂的碎片，这是痔为什么脱出的有力病理学证据，证明痔就是病。但是，Haas等发现Treitz肌的退变现象是随年龄增长而出现的。小儿和年轻人的Treitz肌纤维网较紧密并牢固地固定于内括约肌（图2）。18～30岁时，这些纤维开始退化。逐渐出现扭曲、断裂和疏松，弹性纤维减少。缠绕痔血管的纤维网也有类似现象（图3，4）。因而随着支持组织松弛，肛垫便有凸出或脱出于肛腔的趋势，即“无症状性痔”。Haas等作过这样的调查：对主诉有肛门症状者594人和随机选取241名无任何肛门病主诉的健康人进行对比检查。结果：有症状组522人有痔，占88%；而无症状的对照组有198人有痔，占82%，两组痔的发生率无大差异。这一结果似乎表示在任何年龄组中，不论有无症状，都有一定数量的人有痔，难怪Ferguson说，人类几乎百分之百有痔，只不过仅有半数患者具有症状而已。流行病学资料显示，人到30岁以后，痔的发病率猛增68%～70%。Haas强调，肛垫支持组织的老化现象就像脸上的皱纹一样，是年龄进程的表现，是不可抗拒的自然规律，所以人的一生迟早都会有痔，当然并不一定每人都出现立春人这个意义上讲，痔不是病而是年龄的标记(Hemorrhoids
not a disease but a sign of aging)。 需要说明的是，上述引用的研究资料只是阐明痔的解剖学本质，确切地讲，痔是退行变性的肛垫，倘若出现症状，便是病。这样讲并不排除如便秘、妊娠、久泻久痢、饮食排便习惯不良、括约肌动力失常以及遗传、职业、文化、心理和环境等因素，它们可促使痔的症状加重、恶化甚至复杂化。所以单靠痔的解剖学本质不能解释临床痔的多样性。但是不可否认，痔的起因或基本（础）病因似乎是肛垫因其支持组织老化而下移的结果。当然，“肛垫下移”是个学说，尚有许多瓿有待深入研究，如肛垫出血和脱出是同一病因还是病因各异？社会、文化和心理因素对痔症状的产生是滞与生理因素同等重要？ 众所周知，千百年来有关痔的学说争论焦点是：什么是痔的本质，勿庸置疑，这里讲的“痔”当然是指内痔。随着科学的进步，特别是80年代以来，国外许多学者通过多中心、前瞻、随机、双盲和有对照的对上述有关痔的研究、符合证据医学（evidence based medicine）的要求，因而一般来讲是比较可信的。他们的贡献在于阐明了：痔决不是像息肉、结石一样是人体内不能允许存在的异物或赘生物，而是正常有功能的肛垫异常。同时他们也提出了：“解除痔的症状较改变痔体大小更有意义”的治疗原则。这些概念和原则丰富和深化了痔瘘学。
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